Online-Terminvergabe für Ärzte

Hinweis: Dieses Eingabeformular richtet sich an überweisende Ärzte. Als Patient nutzen Sie bitte das Eingabeformular 'Online-Terminvergabe für Patienten'.

Der Patient hat die Datenschutzerklärung des Universitätsklinikums Bonn (unten rechts auf dieser Seite) gelesen und ist mit der Verarbeitung seiner Daten im Zusammenhang mit dieser Anfrage einverstanden. Der Patient ist einverstanden, daß die Augenklinik seine Daten ausschließlich zum Zweck der Terminvereinbarung speichert. Die Augenklinik erklärt, daß die erhobenen Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.


War Ihr/e Patient/in schon einmal an der Universitäts-Augenklinik Bonn in Behandlung?
Ja Nein

Wie ist Ihr/e Patient/in krankenversichert?
Gesetzlich Privat/Selbstzahler

Handelt es sich bei Ihrem/r Patienten/in um ein Kind im Alter bis 16 Jahre?
Ja Nein

Vorname des Kindes


Nachname des Kindes


Geburtsdatum des Kindes


Vorname der Kontaktperson


Nachname der Kontaktperson

Vorname


Nachname


Geburtsdatum


Strasse, Hausnummer


Postleitzahl


Wohnort

Überweisungsgrund/Diagnose (Bei dringendem Terminwunsch bitte hier Begründung angeben.)


Dringlichkeit der Terminvergabe:


Wünschen Sie eine Bestätigung des mit Ihrem/r Patienten/in vereinbarten Termins per Email?
Wenn ja, geben Sie bitte Ihre Emailadresse an:


Telefonnummer, unter der Ihr/e Patient/in zwischen 8 und 16 Uhr zur Terminvereinbarung erreichbar ist


Alternative Telefonnummer

Liegt Ihrem/r Patient/in bereits ein Überweisungsformular für die Universitäts-Augenklinik Bonn vor?

Ja Nein

Bemerkungen


T. Krohne