Online-Terminvergabe für Patienten

Hinweis: Dieses Eingabeformular richtet sich an Patienten. Als überweisender Arzt nutzen Sie bitte das Eingabeformular 'Online-Terminvergabe für Ärzte'.

Ich habe die Datenschutzerklärung des Universitätsklinikums Bonn (unten rechts auf dieser Seite) gelesen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten im Zusammenhang mit dieser Anfrage einverstanden. Ich bin einverstanden, daß die Augenklinik meine Daten ausschließlich zum Zweck der Terminvereinbarung speichert. Die Augenklinik erklärt, daß die erhobenen Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.


Waren Sie schon einmal als Patient/in in der Universitäts-Augenklinik Bonn?
Ja Nein

Wie sind Sie krankenversichert?
Gesetzlich Privat/Selbstzahler

Handelt es sich bei dem/der Patienten/in um ein Kind im Alter bis 16 Jahre?
Ja Nein

Vorname des Kindes


Nachname des Kindes


Geburtsdatum des Kindes


Vorname der Kontaktperson


Nachname der Kontaktperson

Vorname


Nachname


Geburtsdatum


Strasse, Hausnummer


Postleitzahl


Wohnort


Telefonnummer, unter der Sie zwischen 8 und 16 Uhr zur Terminvereinbarung erreichbar sind


Alternative Telefonnummer

Bitte beachten Sie, dass Sie für jeden Termin ein neues Überweisungsformular Ihres niedergelassenen Augenarztes benötigen. Liegt Ihnen dieses bereits vor?

Ja Nein

Bemerkungen


T. Krohne